A. FORMULAR DE AVIZ DE GARANŢIE INIŢIAL

OPERATOR: ____________________________ APROBAT,

AGENT ÎMPUTERNICIT: __________________ Director executiv adjunct/

Nr. înregistrare emitent ____________________ Şef administraţie/

Data ___________________________________ Şef administraţie adjunct

Nr. înregistrare operator/agent ______________ Data ________________________

Data __________________________________ Semnătura ___________________

Se completează numai de către biroul de înscriere:

Nr. identificare aviz de garanţie (ID) ___________________________________________________________________

Data ______________________ ora __________________ minutul ______________ secunda ____________ înscrierii

Subsemnatul __________________ act identitate _________ seria __________ nr. _____________ eliberat de __________________ la data de ___________________ cod numeric personal ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½

Completez şi subscriu prezentul formular de aviz de garanţie iniţial:

1) Felul înscrierii:

Înscriere iniţială

2) Destinaţia înscrierii:

Înscriere făcută în legătură cu o operaţiune privind finanţele publice

3) Creditorul persoană juridică

Denumirea persoanei juridice _______________________________________________________________________

Tipul persoanei juridice ____________________________________________________________________________

Sediul: str. ________________________ nr. __________ bloc _______ sc. _________ et. ________ ap. _______ localitatea __________________ judeţ/sector __________________ cod poştal ____________ ţara _______________

Numărul de identificare a persoanei juridice, dacă există __________________________________________________

Codul unic de înregistrare/codul de identificare fiscală ____________________________________________________

4) Debitorul persoană juridică

Folosiţi spaţiul alăturat pentru a preciza numărul debitorilor persoane juridice ce vor fi înscrişi: ____

Denumirea persoanei juridice _______________________________________________________________________

Tipul persoanei juridice ____________________________________________________________________________

Sediul: str. ____________________________ nr. _______ bloc _______ sc. ________ et. _______ ap. ______ localitatea _________________ judeţ/sector _________________ cod poştal _____________ ţara ________________

Numărul de identificare a persoanei juridice, dacă există __________________________________________________

Codul unic de înregistrare/codul de identificare fiscală ____________________________________________________

5) Debitorul persoană fizică

Folosiţi spaţiul alăturat pentru a preciza numărul debitorilor persoane fizice ce vor fi înscrişi: ______

Numele persoanei fizice ____________________________ prenumele complet (aşa cum figurează în actele de identitate) _________________________ prenumele tatălui _____________________________ prenumele mamei _______________________________________________________________________________________________

Adresa: localitatea _______________ str. ________________ nr. ___ bloc ____ scara ___ et. ___ ap. ___ judeţ/sector __________ cod poştal _________ ţara _____________ cod numeric personal ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½

6) Descrierea bunului în garanţie

Observaţie: Se recomandă ca descrierea bunului în garanţie să se facă cel puţin prin precizarea naturii creanţei bugetare, a codului acesteia, sumei datorate de debitor, a numărului titlului executoriu şi a emitentului acestuia.

Se înscriu în arhivă un număr de (precizaţi numărul) ___________________________________ creanţe bugetare.

Fiecare creanţă va fi individualizată prin menţionarea în dreptul său a cifrei arabe corespunzătoare.

CREANŢĂ A BUGETULUI DE STAT ÎN SUMĂ DE ____________________________________ LEI, ÎNREGISTRATĂ LA DATA DE ______________________________, REPREZENTÂND: _____________________________, COD __________________, PENTRU CARE S-AU EMIS TITLURILE EXECUTORII (NUMĂR ŞI DATA) _______________________________________________________________________________________________

Data ____________ Semnătura _____________

Verificat:

Şef serviciu

Numele şi prenumele _____________________________________________

Data _________________________________________________________

Semnătura ____________________________________________________

Certificarea înregistrării în arhivă de către persoana care a introdus datele prezentului formular în sistemul de administrare a informaţiei:

Nume şi prenume complet ________________________________________

Data ________________________________________________________

Semnătura ____________________________________________________