AGENT ÎMPUTERNICIT
________________________________________________
Nr. de înregistrare a formularului (se
completează numai de către biroul de înscriere):
_______________________________________________________
Data primirii formularului (se
completează numai de către biroul de înscriere):
_______________________________________________________
Se completează numai de către biroul de înscriere:
Nr. identificare aviz de garanție (ID)
__________________________________________
Data
_____________________ ora _______________ minutul ______________ secunda
________________ înscrierii
Subsemnatul ____________________________________
domiciliat în localitatea _____________________________ județ/sector _____________ str.
_____________________ nr. ______ bloc ______ scara ______ etaj ______ ap. ____
act identitate _____________ seria ____________ nr.
________________ eliberat de ________________________ la data de
_______________________________________ cod numeric personal ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½ țara
________________________________ nr. telefon
___________________________________________________
în calitate de (bifați una dintre căsuțe): creditor š
reprezentant al creditorului1
(vezi explicațiile de la sfârșitul formularului) š
Alte date
____________________________________________________________________________________________________________________________________
completez și subscriu prezentul formular și solicit
stingerea avizului
de garanție inițial identificat mai jos:
Nr.
de identificare a avizului de garanție2 (vezi explicațiile de sfârșitul
formularului) _______________________________________________________________________
Data ______________ Semnătura
______________
_______________________________________________________________________________________________
1 În cazul
înscrierilor efectuate în temeiul Legii nr. 31/2006 privind securitizarea
creanțelor și a Legii nr. 32/2006 privind obligațiunile ipotecare, se va
menționa în mod obligatoriu calitatea reprezentantului în câmpul Alte date.
2 În situația în care avizul de
garanție inițial a suferit ulterior modificări prin înscrierea altor tipuri de
avize (modificator, de cesiune a creanței, de reducere ori de extindere a
garanției, de prelungire a avizului de
garanție inițial), se va menționa numărul de identificare a ultimului
aviz înscris, care exprimă starea actuală a garanției reale mobiliare.