AGENT ÎMPUTERNICIT
_________________________
Nr. de
înregistrare a formularului (se completează numai de către biroul de
înscriere):
________________________________________
Data primirii formularului (se completează numai de către biroul de înscriere):
________________________________________
Se completează numai de către biroul de înscriere:
Nr. identificare aviz de
garanţie (ID)……………………………………………………………
Data……………………… ora………………minutul…………. secunda…………………..
înscrierii
Subsemnatul __________________________
domiciliat în _____________________ str. ___________ nr. ________________ bloc
_____________scara __________ etaj _______ ap.____________________
judeţ/sector___________ act
identitate________________ seria
____________ nr. __________ eliberat de ____________ la data de
_______________cod numeric personal˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝
în calitate de (bifaţi una dintre
căsuţe): creditor
¨
reprezentant al
creditorului ¨
completez
şi subscriu prezentul formular şi solicit stingerea avizului de garanţie iniţial identificat mai
jos:
Nr. de
identificare a avizului de garanţie* (vezi
explicaţiile de sfârşitul formularului) ___________________________
Semnătura ______________ Data
______________
* În situaţia în care avizul de garanţie
iniţial a suferit ulterior modificări prin înscrierea altor tipuri de
avize (modificator, de cesiune a creanţei, de reducere ori de extindere a
garanţiei, de prelungire a avizului de garanţie iniţial) se va menţiona numărul de identificare a
ultimului aviz înscris, care exprimă starea actuală a garanţiei
reale mobiliare.