AGENT ÎMPUTERNICIT
_________________________
Nr. de
înregistrare a formularului (se completează numai de către biroul de
înscriere):
________________________________________
Data primirii formularului (se completează numai de către biroul de înscriere):
________________________________________
Se completează numai de către biroul de înscriere:
Nr. identificare aviz de
garanţie (ID)……………………………………………………………
Data……………………… ora………………minutul…………. secunda…………………..
înscrierii
Subsemnatul _______________________________domiciliat
în __________________________ str.___________ nr. ________________ bloc
_____________scara __________ etaj _______ ap. ____________________
judeţ/sector___________ act
identitate________________ seria
____________ nr. __________ eliberat de ____________ la data de
_______________cod numeric personal˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝ în calitate de (bifaţi una
dintre posibilităţi):
în calitate de (bifaţi una din căsuţe): creditor ¨
reprezentant al
creditorului ¨
completez
şi subscriu prezentul formular şi solicit prelungirea efectelor
avizului de garanţie iniţial, identificat
mai jos pentru o perioadă (bifaţi una din cele două
căsuţe):
¨ de 5 ani
¨ mai mică de 5 ani.
Folosiţi spaţiile alăturate pentru a preciza durata noului
termen de valabilitate a înscrierii __________________
Nr. de
identificare a avizului de garanţie* (vezi
explicaţiile de sfârşitul formularului) ____________________________
1. Identificarea
părţii care a solicitat efectuarea înscrierii.
Bifaţi
una din posibilităţi şi completaţi cu datele
corespunzătoare:
¨ Solicitarea de înscriere a avizului de prelungire
a fost adresată de toţi creditorii cu statut activ;
¨ Solicitarea de înscriere a avizului de prelungire a fost
adresată de unul/unii din creditorii cu statut activ. Folosiţi spaţiile
alăturate pentru a menţiona datele de identificare a
acestuia/acestora
Denumirea
persoanei juridice ____________________________________________________________________________
Tipul persoanei juridice
___________________________________________________________________________________
Sediul: str. _____________________ nr.
_____________ bloc _____ sc. _____ et. _____ ap. _____
judeţ/sector _______________ cod poştal __________________
ţara _____________
Numărul de
identificare a persoanei juridice, dacă există ___________________________ ¨ nu există
Codul unic de
înregistrare/codul fiscal ____________________________
Numele
persoanei fizice __________________________________ prenumele
complet (aşa cum figurează în actele de
identitate)___________________________________ prenumele tatălui
_________________________________ prenumele mamei
___________________________________
Adresa: localitatea __________________________________
str. _____________________________ nr. ______ bloc____ scara _____ et. ____ ap.
__________ judeţ/sector _____________ cod poştal ___________ ţara _____________________
Cod numeric personal˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝_˝
Semnătura
______________ Data
______________
* În situaţia în care avizul de garanţie
iniţial a suferit ulterior modificări prin înscrierea altor tipuri de
avize (modificator, de cesiune a creanţei, de reducere ori de extindere a
garanţiei, de prelungire a avizului de garanţie iniţial) se va menţiona numărul de identificare a
ultimului aviz înscris, care exprimă starea actuală a garanţiei
reale mobiliare.